Valle Caudina: un ricercatore di Rotondi alle prese con Covid-19 e la nuova normalità
Valle Caudina: un ricercatore di Rotondi alle prese con Covid-19 e la nuova normalità. Siamo onorati di ospitare un intervento sul Covid-19 di un ricercatore irpino, Nello Mainolfi, di Rotondi (AV), che è a capo di un’azienda farmaceutica negli Usa che si occupa anche di ricerca contro il Covid-19.
“Premetto di non essere un virologo o epidemiologo, ma ho passato gli scorsi 20 anni nella ricerca di nuove terapie in oncologia, immunologia e oftalmologia alcune delle quali in avanzato studio clinico.
Adesso sono fondatore, presidente e CEO di una piccola azienda farmaceutica (Kymera Therapeutics, circa 60 dipendenti in USA ed altri 150 in altre regioni asiatiche) con programmi di ricerca in immunologia, oncologia e più recentemente anche contro COVID-19.
Come CEO di una azienda è il mio dovere essere aggiornato su tutti gli sviluppi scientifici ed epidemiologici di questa terribile pandemia per assicurare continuità operativa di Kymera ma e nello stesso tempo assicurare la salute dei miei dipendenti e delle loro famiglie. Quindi qualunque decisione ho preso o continuerò a prendere nei prossimi mesi ed anni avrà questi due principi come priorità fondamentale.
Vorrei condividere alcune riflessioni e come, dal mio punto di vista, potremo uscire da questa fase restrittiva ed affrontare i prossimi 18-24 mesi.
La cosa più importante in una situazione complessa di cui non si conoscono/capiscono tutti i dettagli è essere onesti e trasparenti su cosa sappiamo e molto più importante su cosa non sappiamo ancora. Questa importante responsabilità’ cade su tutti i leader che siano essi presidenti del consiglio, presidenti di regione, sindaci o capi d’azienda.
Quindi cosa sappiamo
COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) è una malattia complessa multi-sintomatica e con non prevedibile prognosi causata dal virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)
SARS-CoV-2 è un virus originatosi in Wuhan, Cina. Il primo caso fu riportato allo OMS (Organizzazione Mondiale Sanita’/WHO) nel Dicembre del 2019.
SARS-CoV-2 come molti altri coronavirus (alcuni dei quali responsabili del banale raffreddore) è stato trasmesso dal pipistrello alla specie umana molto probabilmente passando attraverso un’altra specie ancora non confermata.
Dal Dicembre del 2019 ad oggi (29 Aprile 2020), SARS-CoV-2 è stato riscontrato in più di 240 paesi nel mondo, causato quasi 3.2 milioni di confermati casi di COVID-19 e più di 220.000 confermate fatalità.
SARS-CoV-2 è un nuovo virus contro cui la specie umana non ha alcuna naturale immunità.
Fattori di rischio comprovati: età, malattie cardiovascolari (diabete, ipertensione, obesità) e immunitarie aumentano la probabilità di complicazioni cliniche e mortalità.
I test usati per confermare COVID-19 (attraverso analisi di materiale genetico del virus SARS-CoV-2) tramite tampone rinofaringeo hanno una alta sensibilità e specificità (circa il 95%).
La complessità del processo di amministrazione del tampone, di trasporto e il test di per sé causa la discesa drastica della sensibilità e specificità del test con percentuali di falsi negativi (campioni che risultano negativi ma in realtà non lo sono) fino al 30%. Inoltre questi test usati per verificare la presenza del virus devono essere amministrati entro 14-21 dall’esposizione al virus.
I test usati per riscontrare gli anticorpi al SARS-CoV-2, alcune volte definiti sierologici, o addirittura in maniera inappropriata “rapidi” hanno una complessità ancora maggiore:
La positività richiede che l’individuo sia stato esposto al virus per un periodo di tempo sufficientemente lungo da sviluppare Anticorpi (minimo 7-28 giorni), quindi se esposto prima di 7 giorni il risultato negativo di questo test può essere un falso negativo.
Anche se il test ha una specificità del 98-99% può portare a risultati difficili da interpretare se il tasso di positività nella popolazione è minore di 1-2%; come rivelatosi nella maggior parte delle aree sottoposte a chiusura quasi totale.
Presenza di anticorpi non sufficiente per informare l’immunità al virus.
Quasi tutti i paesi nel mondo hanno avuto una strategia nel contenimento della pandemia non ottimale, in parte ma non solo perché non aiutati dal ritardo di informazioni dall’epicentro (Cina) e dalla iniziale titubanza dell’OMS nel riconoscere la gravità del problema.
Poche nazioni sono riuscite ad avere una risposta efficace che ha potuto evitare lunghi periodi di “shut down” e numero altissimo di casistica (sia positività che fatalità) e solamente grazie a grandissima capacità organizzativa di testi in larga scala e di rintracciare contatti secondari.
Solo un esempio da menzionare: Corea del Sud, popolazione di 52 milioni, ha riportato il primo caso di COVID-19 il 19 Gennaio 2020 (stesso periodo della maggior parte di altri paesi asiatici e occidentali), ed oggi (29 Aprile) riportano solo 4 nuovi casi, con un totale di 10.765 casi e 247 morti. Numeri incredibili se paragonati a qualsiasi altro paese occidentale e per di più senza mai chiudere nessuna parte della loro economia.
Cosa non sappiamo
Purtroppo, questa lista è lunghissima ma cercherò di soffermarmi sui punti più importanti per la prossima fase.
A parte alcuni fattori di rischio comprovati: età, malattie cardiovascolari (diabete, ipertensione, obesità) e immunitarie; la prognosi della malattia (COVID-19) è imprevedibile nel resto della popolazione. Non si conoscono i fattori, genetici o ambientali che separano i casi asintomatici dai sintomatici, ai più gravi.
Non conosciamo veramente il tasso riproduttivo (R0) di SARS-CoV-2 (quante persone una persona infettata può infettare), all’inizio si pensava che fosse da 2-3 ed adesso tra 3-4 fino a 6. Ovviamente in una situazione di “shut down” non si conosce mai il vero valore ed infatti il distanziamento fisico, la cui ultima evoluzione e il chiudere tutto, è il metodo più efficace per portare R0 ad 1 o meno di 1, che è il fatidico livello da raggiungere per poter riaprire e poi controllare epidemia con test/traccio.
Non conosciamo la vera percentuale di infetti, nei pochi studi che sono stati fatti per testare la popolazione totale di un gruppo definito: Vo, la Diamond Princess (nave da crociera) and in Islanda si è scoperto che quasi il 50% dei positivi era asintomatico, il che significa che il vero numero di casi di COVID-19 è molto maggiore della casistica riportata.
Non conoscendo il numero di infetti non conosciamo il reale tasso di mortalità del virus, che adesso è stimato intorno allo 1-2%.
Non esiste un farmaco di efficacia comprovata attraverso uno studio clinico randomizzato (unico strumento per oggettivamente provare attività di farmaci).
Alcuni farmaci approvati per altri usi nel passato sono in fase clinica per COVID-19, tra i più promettenti:
Remdesivir: antivirale, riduce la capacità del virus to replicarsi, può essere efficace specialmente nella fase iniziale della malattia. In molti casi questo farmaco è già stato usato con successo e proprio oggi, 29 Aprile 2020, è stata riportata efficacia clinica nel primo studio clinico randomizzato (sponsorizzato dalla NIH negli Stati Uniti, https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-clinical-trial-shows-remdesivir-accelerates-recovery-advanced-covid-19) con riduzione di ospedalizzazione e mortalità rispetto al placebo. Molto probabilmente questo sarà il primo farmaco approvato per COVID-19 e, nonostante per adesso i risultati non sembrano provare risoluzione completa della malattia, una prima vera e provata speranza per pazienti in tutto il mondo.
Hydroxichloroquine: farmaco usato per malattie autoimmunitarie (Lupus) e malaria. Effetto su virus e sul sistema immunitario, non chiaro quando e come potrà essere usato per efficacia massima.
Tocilizumab: anticorpo per IL6R, farmaco usato per malattie autoimmunitarie (artrite reumatoide), riduce infiammazione dovuta ad una risposta immunitaria incontrollata (tempesta di citochine); può essere usato nella fase avanzata della malattia (in molti casi usata già con successo). (ndr: vedi la così detta Cura Ascierto)
Plasma convalescente: plasma da persone che hanno sviluppato immunità al virus e che hanno prodotto anticorpo specifici per il virus, sicuramente è la terapia più promettente dal mio punto di vista se introdotta nella fase iniziale di COVID-19.
Non esiste nessun vaccino per COVID-19. (primo vaccino, se tutta la fase clinica e di produzione funzionerà senza alcun intoppo, sarà disponibile nella primavera/estate del 2021.
Quindi cosa faremo?
Per qualunque nuovo virus respiratorio molto aggressivo che da endemico diventa pandemico l’unico modo efficace per ridurre l’impatto sulla salute, sui sistemi sanitari dei vari paesi e sull’economia mondiale, in mancanza di una terapia efficace, è creare immunità nella popolazione.
Per creare abbastanza immunità (definita anche di gregge) almeno il 60% della popolazione di paesi in cui il virus è endemico dovrebbero essere infetto. Nonostante un paio di brevi (per fortuna) e incoscienti prese di posizioni in alcune nazioni di voler raggiungere immunità di gregge tramite trasmissione incontrollata, questa è chiaramente una strategia improponibile.
Nessuna società che si voglia considerare evoluta sarebbe disposta a sacrificare 1-2% della propria popolazione per raggiungere immunità necessaria. In un paese come l’Italia parliamo di circa 1 milione di morti e probabilmente molto di più visto che tutti gli ospedali sarebbero cosi sovraccarichi che anche casi meno gravi porterebbero a conseguenze disastrose.
L’alternativa però non deve essere rinchiudersi tutti dentro casa, ma è creare un piano che sia basato su alcuni principi fondamentali e accesso a tecnologie appropriate:
– Tenere il numero di infezioni al minimo (difficile arrivare a zero), idealmente positività nella popolazione generale di 1-2% di persone testate.
– Capire la parte della popolazione che ha raggiunto un livello di immunità protettiva, attraverso test sierologici seguiti da studi immunologici.
– Avere accesso a un solido programma di testi/tracciamenti per seguire/stanare nuove infezioni
– Continuare un certo livello di mitigazione di trasmissione del virus (mascherine/distanza fisica)
– Accesso a interventi farmacologici che aiutano casi gravi e popolazione a rischio
– Continuare sorveglianza/mitigazione fino al raggiungimento di immunità di gregge con arrivo di un vaccino efficace.
Quindi cosa fare praticamente?
Nel caso di una bassa positività della popolazione ma senza una efficace terapia che risolva completamente la patologia (caso odierno) ecco alcune idee:
• Tutti dovremmo indossare mascherine, guanti (se correttamente, altrimenti meglio senza), avere accesso a igienizzanti per mani.
• Mantenere soggetti in categorie a rischio (vedi sopra) in isolamento il più possibile, con fasi dipendenti a fattori di rischio/età
• Il resto della popolazione potrebbe circolare liberamente all’aperto ma ridurre il numero di persone all’interno di edifici in modo da mantenere distanze di sicurezza.
• Esercizi commerciali dovrebbero mantenere misure per restringere il numero e mantenere distanza fisica. Alcuni dove il contatto è necessario dovrebbero avere possibilità di dimostrare negatività recente (2-3 gg) al virus.
• Si potrebbero permettere sport (anche di squadra) ma solo se supportato da sistemi di test. Per esempio, nel calcio si potrebbero testare gli atleti il giorno della partita prima di ogni partita.
Due scoperte avrebbero un impatto enorme su qualità di vita prima di un vaccino efficace:
– Sviluppo di un test istantaneo che possa identificare infezione da COVID-19 a casa e che sia disponibile per ogni cittadino.
La tecnologia di base c’è, si tratta di applicarla in modo miniaturizzato, efficace e veloce. Immaginate sapere ogni giorno prima di andare al lavoro, prima di visitare amici, di andare a cena se si è a rischio o no. (Ad oggi il test più veloce è quello Abbott che impiega 5 minuti per confermare un positivo ma richiede una macchina che processa il test che adesso negli Stati Uniti è permessa solo in ospedali e cliniche ambulatorie).
– Avere una terapia efficace nella fase iniziale dell’infezione, che permetta cura a casa senza portare ad ospedalizzazione.
Ci sono tanti motivi per sperare che un vaccino possa essere lanciato sul mercato nel 2021, ma bisogna lavorare molto per migliorare la qualità della vita tra adesso e allora e specialmente se la tempistica per un vaccino sarà più lunga (importante ricordare che storicamente non c’è stato nessun vaccino sviluppato in meno di 5 anni).
Un paio di scenari con grande impatto sono qui sopra. Ovviamente ce ne sono altri.
Concludendo, è importante ricordare che non c’e mai stato nella storia moderna un accadimento che ha portato in maniera così brusca a un cambiamento di stili di vita, di mortalità, di depressione economica, di crescita di livelli di disoccupazione come questo, ma nello stesso tempo non c’è mai stata così tanta unione di intenti tra il mondo politico, economico e scientifico per risolvere in maniera più breve possibile il tutto.
Non siamo stati mai così scientificamente e tecnologicamente sviluppati per affrontare un problema così grande, e sicuramente risolverlo.
In questo momento, è più quello che non sappiamo rispetto a quello che sappiamo di COVID-19 e SARS-CoV-2 ma ciò non significa che la scienza e la tecnologia non arriverà alla soluzione, l’importante è essere chiari nella comunicazione e accettare che nessuno abbia la ricetta esatta per i prossimi passi.
Tutti abbiamo sbagliato e tutti sbaglieremo ancora ma continuiamo ad imparare di più e faremo sempre meno errori.
Questo vale per politici, scienziati, giornalisti, adesso più di sempre è importante essere onesti e rispettosi con se stessi e gli altri.
Nello Mainolfi
